Титульный лист

Акушерская клиника СГМУ
Зав. каф.:
Ассистент:

Эпикриз
Ф.И.О.
Клинический диагноз

Курация проводилась с     по    200_
Куратор: студент   группы   курса
Зачет принят
Оценка
Подпись преподавателя

I.	Паспортная часть.

1.	Ф.И.О.
2.	Возраст
3.	Профессия
4.	Время поступления в клинику, цель госпитализации

II.	Жалобы (при поступлении и на момент курации).

III.	Анамнез - (коротко, только при наличии патологии, отклонений)
1.	Анамнез жизни (включая условия труда и быта).
2.	Перенесенные общие заболевания, операции. Наличие хронических заболеваний, частота обострений, активность (стадия заболевания) в настоящее время,  медикаментозная терапия до наступления беременности и в настоящее время
3.	Перенесенные гинекологические заболевания.

4.	Детородная функция: перечислить все беременности в хронологическом
порядке с указанием особенностей их течения,  исхода. В отношении родов указать: срок родов, спонтанные или индуцированные, осложнения в родах, примененные акушерские операции, пол и вес новорожденного, жив ли ребенок, как протекал послеродовый период, характер лактации. В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный (по желанию, по медицинским показаниям, криминальный). При каком сроке беременности произошел или произведен. При самопроизвольном или больничном абортах – было ли выскабливание матки. Течение послеабортного периода, наличие осложнений.

5.	Течение настоящей беременности (на основании расспроса женщины и
изучения обменной карты или диспансерной книжки беременной). Которая по счету беременность, при каком сроке встала на учет в ж/к, регулярность посещения, общее число явок за беременность. Как протекала первая половина беременности (при наличии осложнений – где проводилось лечение, медикаментозная терапия). Дата первого шевеления плода. Течение второй половины беременности (отеки, кровотечения, анемия, токсикозы и т.д.) Общая прибавка в весе за беременность. Обследование, проведенное в ж/к  и резюме о достаточном или неполном объеме обследования беременной в соответствии с пр. МЗ РФ №572. Посещение беременной школы молодой матери. Дата предоставления дородового декретного отпуска. В связи с чем поступила в роддом (осложнение беременности, роды). Пришла сама или доставлена машиной скорой помощи.

IV.	Объективное обследование (в момент начала курации).
  А.  Общее обследование.
1.	Общее состояние. Вес, рост. Кожные покровы и видимые
слизистые. Температура тела. Наличие отеков. Расширение вен. Молочные железы, соски, молозиво. 
Обследование по системам (только если есть патологические изменения): органы дыхания, кровообращения, нервная система и органы чувств, органы пищеварения, мочевыделения.
 Б.   Специальное акушерское исследование.
1.  Исследование таза. Размеры таза (основные), форма и размеры крестцового ромба. Индекс Соловьева.
2.  Осмотр и измерение живота: форма, наличие полос беременности, пигментации, состояние мышц передней брюшной стенки, окружность живота, высота стояния дна матки над лоном (сантиметровой лентой и тазомером).
3.   Пальпация живота (четыре приема наружного акушерского исследования по Леопольду). Определить положение плода: вид, позиция, предлежание, высоту стояния предлежащей части (над входом в таз, прижата ко входу в малый таз, фиксирована во входе малым или большим сегментом в полости малого таза, в выходе из малого таза).
4.   Аускультация плода: место наилучшего выслушивания сердечных тонов, ритмичность, ясность, частота в 1 минуту.
5.   Предполагаемый вес плода. 
6.   Родовая деятельность на момент начала курации (указать время). Отразить продолжительность, силу, регулярность схваток (потуг), интервалы между ними. Охарактеризовать тонус, возбудимость матки, болезненность.
7.   Исследование гениталий (последнее к началу курации с указанием даты и времени): описать результаты исследования, проведенного с вашим участием или при вас, в крайнем случае – при поступлении роженицы.
  А – осмотр наружных половых органов: цвет кожи и слизистых, наличие старых разрывов или рубцов промежности, состояние девственной плевы.
  Б – исследование с помощью зеркал: форма шейки матки, форма наружного зева, характер выделений.
  В – влагалищное исследование: состояние влагалища, шейки матки (где располагается, консистенция (сохранена, сглажена, укорочена)), степень раскрытия маточного зева в см, состояние плодного пузыря (не определяется, цел, наливается, плоский), характер предлежащей части (головка, тазовый конец, отношение к плоскостям малого таза, расположение швов и родничков на головке), измерить диагональную конъюгату, оценить емкость таза, характер выделений после исследования.

V. Диагноз и его обоснование.
В предварительном диагнозе отражается: которая беременность, срок беременности, положение, вид, позиция, предлежание плода. Осложнения беременности, экстрагенитальная патология. Какой период родов.
Обоснование диагноза проводится по всем его пунктам, срок беременности определяется по  дате последней менструации, УЗИ первого триместра, первому шевелению плода, величине матки при первой явке в ж/к, по дате выдачи ДДО
Предполагаемый вес плода.
Предполагаемый срок родов.

VI.	Прогноз родов и план родов. 
Прогноз родов, т.е. течение, исход, зависит от размеров и формы таза, от плода – его размеров, положения, вида, предлежания, характера родовой деятельности, а кроме того, от возраста роженицы, наличия осложнений беременности, заболеваний гениталий и экстрагенитальной патологии.
Оцените каждый из этих факторов, их значение в прогнозе родов как для матери, так и для плода. Какие осложнения возможны у данной роженицы. 
Составьте план родов: 
1. Метод родов. 
2. Особенности мониторинга. 
3. Необходимость обезболивания 
4. Профилактика возможных осложнений. 
Определите допустимую кровопотерю.

VII.	Анализ течения родов.
Для каждого периода родов - кратко: длительность, наличие осложнений или отклонений от физиологического течения, параметры мониторинга, проведенные лечебные мероприятия, их результат
Ранний послеродовый период. Общее состояние родильницы, гемодинамика, осмотр родовых путей, ушивание разрывов. Состояние матки. Общая кровопотеря на момент окончания родов, раннего послеродового периода.

VIII.	Заключительный диагноз, включая осложнения, пособия, оперативные вмешательства в родах и четко определить показания, методику, условия проведения, виды обезболивания.

IX.	Течение послеродового периода.
Краткая характеристика состояния родильницы в течение 2-3 суток 
Краткие сведения о новорожденном
Результаты проведенных лабораторных исследований, дополнительных методов исследования

X.	Рекомендации родильнице при выписке.

XI.	Список использованной литературы.

          Подпись куратора: